Salute. Rinite allergica. Attenti agli antistaminici e ai cortisonici orali
NAPOLI – Le allergie sono un problema di salute pubblica sempre più diffuso, che interessa in Europa circa 150 milioni di persone. Secondo la Società Italiana di Allergologia ed Immunologia pediatrica (SIAIP) è molto ampia la fascia di età delle persone che richiedono una valutazione specialistica allergologica. L’insorgenza delle malattie allergiche avviene molto spesso nei primi anni di vita, e sempre secondo la SIAIP si stima che in Italia circa il 30% dei bambini ne sia affetto. La percezione delle malattie allergiche nella popolazione generale è molto alta, ciò comporta che una persona su due decide di rivolgersi a un allergologo.
Tra i principali disturbi lamentati dai pazienti ci sono quelli nasali, attribuiti alla rinite allergica stagionale. Ma cosa intendiamo per rinite allergica e in cosa consiste? Lo abbiamo chiesto al Dott. Fabio De Bartolomeis, medico specializzando in allergologia e immunologia clinica, in formazione presso l’ambulatorio di “Allergologia e Malattie da Ipersensibilità” della Seconda Università degli studi di Napoli: «Secondo il progetto ARIA, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, la rinite allergica ha raggiunto in Italia una prevalenza superiore al 20%, ossia una persona su cinque attualmente risulta affetta da tale patologia. Può esordire a qualsiasi età, sia in età infantile che, seppur più raramente, in età avanzata, ma il picco di incidenza si riscontra fra i 15 ed i 30 anni, e le donne risultano lievemente più colpite degli uomini. Come tutte le patologie allergiche anche la rinite allergica è in costante aumento e ormai è evidente come la predisposizione genetica, data a esempio dal fatto che uno o tutti e due i genitori di un paziente in esame soffrono di patologie allergiche, risulti un fattore secondario rispetto ai fattori ambientali come lo stile di vita, l’inquinamento, l’esposizione ad allergeni e altro ancora nell’indurre lo sviluppo di malattie allergiche, come è dimostrato anche in recenti studi su popolazioni di immigrati extracomunitari e sui loro figli nati in Italia, che nel primo caso, gli adulti, sviluppano sintomi anche più gravi degli allergici italiani.»
In cosa consiste la rinite allergica?
«La rinite allergica può essere definita come una malattia infiammatoria cronica della mucosa nasale, al pari dell’asma bronchiale allergica, indotta da uno stimolo allergenico, ossia da un sostanza, in genere una proteina normalmente innocua, capace di indurre in alcune persone, definite “atopiche”, la produzione di particolari anticorpi chiamati “IgE”, capaci di innescare tale infiammazione nel momento in cui l’allergene entra in contatto con la mucosa nasale.»
Quali sono i principali sintomi collegati alla rinite allergica?
«Questo particolare tipo di infiammazione è responsabile di fenomeni quali la starnutazione “a salve”: crisi di starnuti a ripetizione in assenza del classico raffreddore infettivo, la rinorrea o il naso che cola e un’ostruzione nasale. Se riflettete su queste manifestazioni, anche se non siete medici, vi accorgerete che non sono altro che dei meccanismi che il nostro organismo mette in atto per allontanare quelle sostanze che per errore riconosce come dannose. Talvolta ai disturbi nasali si accompagnano quelli della congiuntivite allergica quali prurito oculare, senso di corpo estraneo come ‘sabbia’ nell’occhio, lacrimazione. Infine a tutto questo corteo sintomatologico si possono aggiungere prurito al palato e alle orecchie e sensazione di muco continuo in gola. Tutti questi sintomi e segni non necessariamente devono presentarsi insieme, ma c’è una discreta variabilità individuale in termini di frequenza, di intensità e di compromissione della qualità della vita, per una difficoltà a riposare o a lavorare, che permettono al medico di classificare la malattia al fine poi di definire la terapia più appropriata caso per caso.»
Come si riconosce?
«Le manifestazioni che prima ho accennato sono tipiche della rinite allergica, soprattutto quando si manifestano nel periodo primaverile, in cui è noto riscontrare la massima concentrazione pollinica nell’aria che respiriamo. Si possono aggiungere altri piccoli segni che a un medico attento permettono di ipotizzare una diagnosi appena il paziente varca la porta del suo ambulatorio. A esempio, nei bambini con rinite allergica è frequente osservare delle occhiaie, conseguenti alla congestione nasale concomitante, magari solcate da una ruga orizzontale, nota come plica di Dennie-Morgan, determinata dal prurito e dal grattamento della zona perioculare conseguente a una congiuntivite allergica spesso coesistente. Frequente è il riscontro di un’altra ruga, localizzata orizzontalmente sul dorso del naso, detta ruga nasale dell’allergico, conseguente allo sfregamento della punta del naso. Tale gesto praticato inconsciamente, soprattutto dal bambino, magari appena entra nel nostro studio medico, è per noi come un saluto, detto appunto “saluto dell’allergico”.»
Quali sono gli esami per la diagnosi di rinite allergica?
«Gli esami ematici o strumentali sono sempre secondari a una visita medica tradizionale che comprende l’anamnesi, ossia il colloquio con il paziente e l’esame obiettivo, ossia la valutazione di organi e apparati con i propri sensi: vista, tatto, udito. L’anamnesi è l’elemento che molto spesso già può orientare il medico alla diagnosi, sempre se fa le domande giuste e le pone nel modo giusto. Essa deve comprendere l’interrogazione sulle patologie che interessano i familiari, per valutare la predisposizione alle malattie allergiche. Nell’esame obiettivo i principali organi che si andranno a esaminare sono il naso, almeno nella sua porzione anteriore; la mucosa congiunturale; l’orofaringe. Dovrebbe seguire sempre almeno un’auscultazione del torace. Anche perché molto spesso un paziente che per anni è stato affetto da rinite allergica potrebbe aver sviluppato un’asma bronchiale allergica. Gli esami a cui è sottoposto il paziente con sospetto di rinite allergica sono rappresentati in primo luogo dallo skin prick test, le classiche “prove allergiche”, il quale consiste nella apposizione sulla cute di una goccia di estratto allergenico, seguito dalla pressione di un ago millimetrico che deve portare quell’estratto a contatto con particolari cellule presenti al di sotto dell’epidermide, dette mastociti, sui quali sono localizzati quegli anticorpi di cui ho accennato all’inizio, le IgE. Tali cellule daranno inizio alla reazione da “ipersensibilità immediata”, rappresentata dalla formazione di un pomfo, che si potrebbe definire simile a quello che si forma in seguito alla puntura di una zanzara. C’è la possibilità di determinare nel sangue le IgE specifiche verso determinati allergeni, ma è un esame di secondo livello che solo in alcuni casi l’allergologo decide di consigliare in caso di approfondimenti diagnostici, a esempio quando vuole indirizzare quel paziente a una immunoterapia specifica come il vaccino. Quando la diagnosi di rinite allergica è dubbia, quando i test cutanei sono negativi o quando i sintomi non convincono il medico, a esempio un’ostruzione perenne del naso in una persona che risulta sensibile a un polline presente nell’aria solo pochi mesi, si possono eseguire altri esami quali la citologia nasale e la rinoscopia con fibre ottiche. Nel primo caso, con un bastoncino di plastica, si prelevano delle cellule dalla cavità nasale che si andranno a esaminare al microscopio, questo al fine di ricercare particolari cellule infiammatorie. Nel secondo caso si va a esaminare l’interno delle cavità nasali con una fibra ottica, del tutto simile a quella usata per le gastroscopie o le colonscopie, logicamente più sottile e meno lunga, questo al fine di identificare patologie che possono spiegare i sintomi riferiti dal paziente.»
Quali sono gli strumenti del mestiere che generalmente sono impiegati nella sua professione?
«Per un allergologo lo strumento basilare è rappresentato proprio dallo skin prick test. È un test molto attendibile e non molto costoso, facilmente eseguibile, che non ha particolari controindicazioni. Il fibrorinoscopio è uno strumento più tipico dell’otorinolaringoiatra, anche se alcuni allergologi possono acquisire le relative competenze di utilizzo. La rinocitologia è un esame che si sta diffondendo negli ultimi anni, sia tra gli otorini che tra gli allergologi, ma attualmente sono ancora pochi a praticarla. Nemmeno a farlo apposta io prossimamente parteciperò a un corso di formazione sull’esecuzione di questa metodica diagnostica. Riguardo la determinazione sierica delle IgE ho già accennato prima che si tratta di un esame di secondo livello che va a prescritto solo in alcuni casi. Negli ultimi 10 anni si è sviluppata un’altra metodica che consiste nella determinazione delle IgE specifiche per componenti molecolari degli allergeni, metodica definita come Diagnostica allergologica molecolare (Component Resolved Diagnosis). È un esame costoso e non praticato in tutti i laboratori, che solo allergologi esperti in questa metodica possono richiedere e interpretare. Viene consigliato in genere al fine di prescrivere un’immunoterapia specifica quando ci sia un dubbio sulla sua indicazione. Per fare un banale esempio: due persone che al prick test risultano allergiche al polline di graminacee, possono risultare sensibili a diverse proteine polliniche di graminacea, uno dei due potrebbe beneficiare del vaccino mentre per l’altro il vaccino potrebbe risultare un trattamento inefficace.»
Come si cura la rinite allergica?
«La prima cosa da fare è allontanare l’allergene o almeno limitare la sua presenza nell’ambiente circostante. Questo però non è sempre facile da ottenere. È possibile allontanare un cane o un gatto, ma non sempre si accetta questa soluzione. Esistono una serie di norme che i pazienti con allergia all’acaro della polvere devono seguire per ridurre la sua presenza nell’ambiente domestico, ma non si ottiene mai un azzeramento della sua presenza. Di sicuro non è possibile combattere i pollini che si diffondono nell’atmosfera. Pertanto è necessario in genere ricorrere ai farmaci. In realtà prima ancora di parlare di farmaci è buona norma che i pazienti con allergie respiratorie imparino a lavare il proprio naso con irrigazioni di soluzione fisiologica, che come una secchiata d’acqua sul pavimento allontanano i allergeni e altre sostanze irritanti dalla mucosa nasale. Per quanto riguarda i farmaci oggi abbiamo molte armi a disposizione. Abbiamo i classici antistaminici, i cortisonici nasali, i cromoni topici e gli antileucotrienici, ma tutti questi sono in realtà farmaci “sintomatici”, cioè servono solo a combattere i sintomi, i disturbi della malattia, senza portare in realtà a una guarigione definitiva. L’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della rinite allergica è l’immunoterapia specifica: il vaccino antiallergico. Questa terapia consiste nel somministrare per via sublinguale o per via sottocutanea piccole quantità di allergene, al fine di indurre il sistema immunitario a non riconoscere più quella sostanza “irritante” come allergene, bensì a tollerarla.»
Vuole sfatare un mito o una falsa credenza?
«Ci sono tante false credenze da sfatare: è opinione comune pensare che il trattamento della rinite allergica, così come di tutte le allergie, sia rappresentato dall’uso degli antistaminici. Non è vero che gli antistaminici sono la panacea di tutti gli allergici, non rappresentano la terapia principale da praticare nella rinite allergica. Molte persone assumono antistaminici per mesi o anni come automedicazione o, cosa più grave, dietro il consenso di medici che vedono nell’antistaminico un’innocua scorciatoia. Lei cosa sceglierebbe tra una pillola e una farmaco ad azione locale, assorbito o metabolizzato in quantità prossime allo zero? Ancora più grave è il trattamento della rinite allergica con cortisonici orali o addirittura iniettivi, e ancora il ricorso a vasocostrittori nasali. Cortisonici sistemici e vasocostrittori non sono per nulla menzionati tra le linee guida di trattamento della rinite allergica. Il primo farmaco da utilizzare, nelle forme persistenti di rinite, è il cortisone nasale spray, perché è l’unico farmaco efficace per ‘spegnere’ a 360 gradi quella flogosi persistente alla base della rinite allergica che ho accennato all’inizio della nostra chiacchierata. Secondo mito da sfatare: non è vero che i vaccini non funzionano. Se questa convinzione ancora arieggia tra vecchi colleghi e pazienti è perché l’immunoterapia è stata praticata male, magari da medici non allergologi o perché non c’erano le conoscenze e le integrazioni diagnostiche di cui oggi disponiamo: diagnostica molecolare, citologia nasale. Circa un anno fa l’AIFA (Agenzia italiana del Farmaco) ha consentito la rimborsabilità di alcune immunoterapie (Alle graminacee – ndr) da parte del SSN, proprio in virtù dei risultati positivi che negli ultimi anni l’immunoterapia ha dimostrato in fiumi di pubblicazioni scientifiche.»
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